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有必要强制接种疫苗吗?听听专家怎么说

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ba21-icapxpi3454307.jpg 2019年2月,菲律宾马尼拉和吕宋岛中部爆发了麻疹疫情。医院病房里充满了麻疹。

Nature Natural Research

在今年的前四个月,世界卫生组织(WHO)报告了大约226,000例麻疹病例,几乎是去年同期记录的三倍(见go.nature.com/2jkq8d3)。自2000年以来,美国的麻疹病毒并未继续传播,但今年美国报告的麻疹病例已超过去年的记录。同样,在欧洲,2018年的麻疹病例数也是十年来最高的(见“改善麻疹病例”)。

为应对严重的疫情,一些政府正在考虑将针对麻疹和其他疾病的疫苗接种纳入法律要求[1]。 6月,纽约州签署了相关法律。

强制接种疫苗可追溯到19世纪的欧洲天花疫苗。目前,许多国家的多种疫苗使用这种强制性方法。一些研究表明,强制接种疫苗可以提高高收入国家的疫苗接种率(见参考文献2);对于低收入和中等收入国家,尽管存在安全有效的麻疹疫苗,但最近爆发的麻疹已使全世界成千上万的人感染了艾滋病。

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但是,强制接种疫苗可能会加剧资源不平等。相反,对违反强制接种疫苗的处罚可能会对弱势群体产生更大的影响。此外,有证据表明,政策有效性及其对疫苗接种率的影响不仅仅是线性的。

特别值得注意的是,强制免疫接种政策不应无意中加剧不平等或促成抗疫苗情绪。作为疫苗政策和规划方面的专家,我们将在此列出所有已知信息,以帮助政府考虑强制免疫接种是否适合该国。我们还将探讨在强制接种疫苗之前需要做出哪些改变(参见“最佳实践”)。最后,我们将总结如何建立强制性疫苗接种法规以确保其有效性。

如何强制最有效?

长期以来,政府和司法管辖区的疫苗必须接种疫苗的情况大不相同,包括实际要求,违规处罚以及要求所涵盖的年龄组和人口。

件,但其他州则没有。在乌干达,没有为子女接种疫苗的父母可能面临六个月的监禁。

件,可以帮助提高疫苗接种率(参见参考文献2)。根据对美国相关研究的回顾,学生必须在入学,入学和上大学之前提供疫苗接种文件,这可以将麻疹,乙型肝炎和百日咳的接种率中位数提高18%。 (见go.nature.com/3tzrujo)。

在批准豁免方面,更复杂的行政程序(例如要求与医生协商),拒绝给孩子接种疫苗的父母人数越多。同时,这也可以减少疫苗可以预防疾病的患者数量[2]。 2012年的一项研究表明,与豁免程序较为复杂的州相比,豁免程序相对简单的州的非医疗豁免率提高了一倍以上[3]。

根据上述证据,一些政府将选择取消医疗豁免。在过去四年中,缅因州,纽约州和加利福尼亚州跟随西弗吉尼亚州和密西西比州,取消了全部或部分疫苗的非医学免疫力。在澳大利亚进行媒体和公共宣传后,澳大利亚政府还在2016年颁布法律,取消父母的非医疗豁免权。

49f1-icapxpi3454404.jpg今年年初,华盛顿州的父母游行抗议强制性疫苗接种法规。

疫苗接种率的增加与经济处罚有关。一种处罚是取消家庭津贴(根据我们的计算,目前的澳大利亚家庭津贴是26,000澳元(人民币126,000));另一种惩罚是对拒绝给孩子接种疫苗的父母处以罚款。对欧洲强制接种疫苗的研究表明,每增加500欧元的罚款(3,860美元),麻疹疫苗的覆盖率增加0.8%,百日咳疫苗的覆盖率增加1.1%[4]。

与其他大规模干预措施(学校疫苗接种活动或手册,公告板和电视广告形式的活动)相比,强制接种疫苗(与入学或经济处罚相关)非常有效。 2017年的一篇评论文章评论了干预对增加疫苗接种的影响,指出在高收入国家,直接接种疫苗比改变人们思维的尝试更有可能提高疫苗接种率[5]。

豁免和处罚

似乎强制接种疫苗似乎可以提高大多数疫苗的接种率。那么,严格的惩罚政策是否比灵活的政策更有效?我们不这么认为。事实上,从有限的数据来看,采取中间路线可能更有效。这些数据主要来自加利福尼亚州,华盛顿州(该州已根据个人信仰取消了麻疹,腮腺炎和风疹(MMR)免疫接种豁免)和澳大利亚。

件入院”入学程序,该程序指的是已开始接种疫苗计划但尚未完成的儿童[6]。 (自1979年以来,加利福尼亚州允许儿童入读合格学生;但在2014年之前,只有一些学校会跟进父母,有些学校从未完成所有疫苗接种[6]。

件录取政策。在取消非医学免疫力后,许多强烈反对疫苗的父母转而享受医疗豁免;有些父母让孩子在家上学,参加不需要课堂教学的独立学习课程,或寻找其他工作机会[6]。

在澳大利亚于1999年修改其政策后,父母必须为子女接种疫苗以获得补贴。此外,该政策要求他们在咨询医疗诊所后获得非医疗豁免。调查显示,这些政策在三年内将疫苗接种覆盖率从大约80%提高到90%以上[8]。

随后,2016年,澳大利亚实施了“不接种疫苗,没有福利”政策,取消了非医疗豁免,并采取了更频繁地减少补贴的措施。从那时起,澳大利亚5岁儿童的整体免疫率从2015年的92.6%上升到2019年3月的94.8%(参见go.nature.com/2xmgtun)。疫苗接种率的小幅上升也可能来自其他几种疫苗接种措施,包括提醒家长为其子女接种疫苗的宣传活动,以及提高公众整体意识的运动。因此,“无疫苗接种,无福利”政策的影响难以判断。

2017年,其中一位作者(Julie Leask)的一项调查采访了31位拒绝给孩子接种疫苗的澳大利亚父母[9]。在这些人中,17人表示,如果政府采取更多类似的措施,他们也会增加抗议活动,因为他们认为这是政府迫使他们的行动。有趣的是,在一项实验性研究[10]中,如果您被告知在接种第一种疫苗时做出选择,那么对疫苗接种持消极态度的人会选择接受假设的第二种疫苗。当这些人被告知必须为第一种疫苗接种疫苗时,选择接种第二种疫苗的人数减少了39%[10]。

简而言之,各种研究表明,强制接种疫苗的最有效方法可能是允许非医疗豁免,同时增加获得非医疗豁免的难度。彻底废除父母的选择可能只会促使父母寻找其他漏洞;更糟糕的是,它还会鼓励对疫苗接种的消极态度。

聪明而合理

如果一个地区或社区的疫苗接种率很低,政府的第一步应该是找出原因。例如,世卫组织欧洲区域办事处指导针对具体社区的措施,例如与社区领导,卫生保健工作者和服务使用者合作,以确定人们是否难以到达当地诊所或是否因其他原因拒绝。接受医疗保健服务[11]。 (Julie Leask是该指南的评论者,我们所有三位作者都获得了WHO的资助。作为一个联合国机构,WHO与本文没有任何经济利益冲突。)

强制接种疫苗往往源于政府官员和公众认为最大的问题在于父母对疫苗的抵抗力。然而,贫困,社会排斥和疫苗接种问题也会影响疫苗接种率,并且在许多情况下会超过父母的抵抗力。在德国,疫苗接种可以解释为什么下一代移民父母的疫苗接种助推器(如破伤风或人乳头瘤病毒)比当地出生的孩子低10%[12]。

如果许多人难以或无法获得疫苗或初级保健服务,强制接种疫苗就会变得不合理或不公平[13]。因此,在考虑强制接种疫苗之前,政府必须确保所有社会阶层都能通过简单安全的方式获得疫苗。这意味着使初级保健服务更灵活,更受欢迎,更容易获得,并确保稳定的疫苗供应。

总之,如果政府仍然认为必须接种强制疫苗,可以遵循以下五个步骤:

采用了各种干预措施。理想情况下,强制接种疫苗应该是干预措施的一部分。其他措施应包括:使用更可靠的疫苗接种记录,如疫苗接种登记表;在接种疫苗前通过短信或电子邮件提醒家长;监督初级保健诊所的表现,确保接种率并提供反馈[5](见Go.nature.com/3puzrga)。无论是否实施强制性疫苗接种,都应实施所有这些干预措施(参见“最佳实践”)。

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确保流程的公平性。对个人自治的有限限制可能更适用于民主国家。民主社会中的社会社会比独裁国家更能表达集体意志,威权主义国家可能会滥用这种限制。必须确保强制性要求的过程本质上足够民主。在审议时,听取知情公民认为可以接受的政策回应以及原因可能是值得的。在这方面,可以参考在过去20年中在美国,澳大利亚和加拿大实施的社区陪审团制度,其用于审查其他医疗保健领域的政策,例如癌症筛查。在此类听证会上,公民身份陪审团将听取证据,然后就此问题进行辩论和决定[14]。

惩罚措施是适当的。我们认为,监禁绝不是对强制免疫接种的合理惩罚。对于可以通过疫苗预防的疾病风险非常高的儿童(例如母亲检测乙型肝炎阳性的新生儿)[15],暂时隔离或采用儿童保护法可能是适当的。惩罚措施,例如罚款,扣除福利或禁止儿童保育或学校教育,应极其谨慎和注意,以确保这些措施不会加剧社会或健康不平等。

监督疫苗安全性并补偿不利影响。在极少数情况下,某些疫苗接种会产生有害影响,受害者应得到充分补偿。 (例如,每次注射100,000剂MMR时,有2.6种罕见出血性疾病血小板减少性紫癜。[16])

积极监督不良反应应与及时的补偿计划协调,以尽量减少受害者的行政和法律负担[17]。在美国,接种疫苗后要求赔偿的人只需要证明他们(或他们的孩子)有疫苗相关的不良反应。与美国相比,澳大利亚要求法院寻求赔偿,这往往是一个耗时且昂贵的过程。

上述选项可确保财务可持续性。美国疫苗生产商需要支付部分税款用于在美国销售疫苗(目前每抗原75美分)。还有其他适用于低收入和中等收入国家的财政模式[18]。

避免选择性执法。政府不应仅对特定疫苗实施强制性疫苗接种要求。在20世纪60年代,法国出现了政策变化。该政策规定,持久性疫苗,如天花,白喉,破伤风,结核病和脊髓灰质炎疫苗,仍然是强制性疫苗;麻疹等疾病的新疫苗只是“推荐”[19]。多年后,两种疫苗接种率之间的差异高达20%。推荐的疫苗被法国父母认为是不必要的疫苗。 (2018年,法国将推荐的疫苗接种改为强制接种[20]。)实验证据表明,只有强制接种一种疫苗可能会降低其他疫苗的疫苗接种概率[10]。目前,德国政府正在考虑将麻疹疫苗作为唯一的强制性疫苗接种,我们认为这一决定需要第二次考虑。

总而言之,如果实施得当,将疫苗接种到法律要求,结合现实,可以成为一个强大而有效的工具。然而,值得注意的是,支持强制免疫接种有效性的证据主要来自高收入国家。

过于严格的法规可能允许父母找到避免接种疫苗的方法,而选择性法规可能会影响全面的疫苗接种计划。最重要的是,疫苗政策与其他有效的公共政策一样,必须以证据为基础,而不是由政治因素和意识形态决定。

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